第9回認定試験申し込みフォームおよび実地研修施設希望調査

認定試験の受験地は東京か大阪のどちらかを選択してください.

キャリアメール不可
*携帯電話のキャリアメールは,実地研修地区担当者から送信する実地研修案内メールを受信できない場合がございます.これを回避するため,このフォーム入力ページのメールアドレス欄にはフリーメール(Yahoo!メール,Gmailなど)及び所属施設のメールアドレスをご記入にいただきますようお願いします.なお,所属施設のメールアドレスを記入された方におかれましては,各施設におけるサーバのフィルターにより受信できない可能性もありますのでご注意願います.

実地研修施設は可能な範囲でご希望に添えるよう調整いたします.ただし,諸般の事情により,ご希望通りとはならない場合がありますことをご了承ください.

近年,感染症に対する感染対策の一環として,研修施設の多くで,抗体価(麻疹・風疹・水痘・流行性耳下腺炎(ムンプス)・B型肝炎)の結果報告書の提出が求めれています.抗体価を記載した定期健康診断結果のコピーやワクチン接種記録(母子手帳等)のコピーなど,研修申請時に必要となるケースがあります.研修日程調整を円滑にするために、あらかじめご準備をしておいて下さい.

ご不明な点がございましたら機構事務局までお問い合わせください.

 

下記フォーム,選択・入力後に確認ボタンを押してください.

お名前
(例:救急 太郎)
ふりがな
(例:きゅうきゅう たろう)
性別 男   
受験地 東京   大阪
所属施設
所属部署
郵便番号
(***-****)
都道府県
住所
建物
電話番号
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キャリアメール不可
Mail 確認用(半角)
実地研修施設 第一希望
実地研修施設 第二希望