試験申し込みフォームおよび実地研修施設希望調査

認定試験の受験地は,東京か大阪のどちらかを選択してください.

実地研修施設は可能な範囲でご希望に添えるよう調整いたします.ただし,諸般の事情により,ご希望通りとはならない場合がありますことをご了承ください.
近年,感染症に対する感染対策の一環として,研修施設の多くで,抗体価(麻疹・風疹・水痘・流行性耳下腺炎(ムンプス)・B型肝炎)の結果報告書の提出が求めれています.抗体価を記載した定期健康診断結果のコピーやワクチン接種記録(母子手帳等)のコピーなど,研修申請時に必要となるケースがあります.研修日程調整を円滑にするために、あらかじめご準備をしておいて下さい.

ご不明な点がございましたら機構事務局までお問い合わせください.

当システムでは,機種依存文字(はしごだか,たつざき等)が入力されると文字化けするため,JIS第1水準・第2水準に規定されている文字のみ使用してください

下記フォーム,選択・入力後に確認ボタンを押してください.

お名前
(例:救急 太郎)
ふりがな
(例:きゅうきゅう たろう)
性別 男   
受験地 東京   大阪
所属施設
所属部署
郵便番号
(***-****)
都道府県
住所
建物
電話番号
Mail(半角)
Mail 確認用(半角)
実地研修施設 第一希望
実地研修施設 第二希望